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■ご注文者様情報 ※必ずご本人様がご記入下さい。 |
ご住所
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〒(
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(フリガナ)
お名前 |
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連絡先電話番号 |
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注文確認
(電話) |
必要 ・ 不要
※不要の場合は、弊社からの連絡は
いたしません。 |
お支払方法 |
銀行振込(前払い) |
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■振込先情報 |
楽天銀行 第一営業支店(251) 普通7335994 カ)ネイキッドテクノロジ− |
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※恐れ入りますが振込手数料はご負担ください。 |
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商品名(正式名称で記載) |
単価 |
個数 |
合計 |
1 |
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個 |
円 |
2 |
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個 |
円 |
3 |
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個 |
円 |
お支払合計金額(全国送料無料) |
円 |
通信欄 |
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お申し込みいただいた時点で、下記事項をご誓約いただいたものとみなします。 |
*必要な製品が決まっており、製品を適当に選択することはいたしません。
*製品名、および効能・効果・副作用を熟知したうえでお申込します。
*個人輸入した医薬品は、医師の指導のもと自己の責任において適切に使用いたします。 |
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